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分诊护士对不典型心梗的预见性及护理对策
更新时间：2013/8/26 16:49:15  点击率：1024    字体大小：大 中 小
    随着人们生活水平的提高，近年来心血管病日益增多，其中急性心肌梗死尤为多见。急性心肌梗死是指冠状动脉血供急剧减少或者中断，使相应心肌严重而持续的缺血而导致心肌坏死。急性心肌梗死(AMI)典型发作时较易做出诊断。但目前对于不典型表现的AMI较易误诊或漏诊，这就需要分诊护士对此要有一定的预见性。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组共10例，其中男7例，女3例。梗死部位：前间壁、前壁、后壁、下壁、心内膜、下壁并右室。
　　1.2 以腹痛为主要症状 例1，患者男，64岁。既往身体健康。主因进食后上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、出汗1天，急诊入院。患者于1周前自感乏力，上腹部隐痛不适，自服“胃必治”后似有缓解。饭后约30 min上腹疼痛加剧，恶心、呕吐出胃内容物，在社区诊所肌注效果不佳，心烦、急躁、满院行走，继而疼痛难忍，大汗淋漓，急诊入院。急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF、ST弓背向上抬高>0.2 mV，QRS波均呈qrs型，T波倒置，V7、V8、V9导联呈Qr型、ST段抬高0.1 mV。诊断：急性下壁后壁心肌梗死。查体：体温37.0 ℃，脉搏140次/min，呼吸24次/min，血压50/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，双肺呼吸音清，心率140次/min，心音低钝，心律不齐，心界不大。急给溶栓、抗凝对症治疗，患者治疗中休克不治而亡。
　　例2，患者女，60岁。家人代诉患者晚饭后约1 h，出现上腹痛伴胸骨后烧灼样痛，恶心、呕吐、大汗。因为患者既往有胃疼病史，未做心电图检查，拟反流性食管炎收入消化内科。入院后常规心电图检查，发现急性下壁AMI转心内科。按AMI治疗，上腹痛及胸骨后痛明显缓解。
　　例3，男，69岁。因餐后不久突发上腹部刀割样疼痛伴大汗、恶心、呕吐就医，上腹部有压痛和腹肌紧张。因患者有消化性溃疡病史，以消化性溃疡住院。入院后常规心电图检查示前间壁及下壁AMI，即按AMI处理，腹痛缓解。
　　1.3 以牙疼为主要症状 例1，患者男，65岁，因阵发性牙痛伴随持续性胸骨后闷痛12 h入院，患者既往身体健康。每遇劳累时出现牙痛并伴胸骨后持续性闷痛，上腹饱胀、恶心、呕吐1次。初步诊断“急性胃炎”。常规给予胃复安、氟哌酸，病情好转，收入院。查体：一般情况良好，血压120/75 mm Hg，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，心音低，心界不大。心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，且Ⅲ导联抬高幅度大于Ⅰ导联，附加导联V3R、V4R，其中ST段抬高0.1 mV，心肌酶GOT 105 u/L，CK 1 402 u/L，LDH 219 u/L，a-HBDH 237 u/L诊断：急性下壁合并右室心肌梗死。经治疗临床痊愈出院。
　　例2，患者男，60岁。既往无牙病史，也无高血压心肺病史。晨起时突发牙痛，伴有低热，先去外院牙科就诊，诊断为牙周炎，给予对症治疗。因牙痛不缓解，要求止痛治疗。测量血压、脉搏、呼吸正常，考虑到老年患者，做心电图检查，心电图示：有T波改变，查心肌酶：天冬氨酸转氨酶(AST)48 U/L，L-乳酸脱氢酶(LDH-L)119 U/L，肌酸激酶(CK-N)1 112.3 U/L。前壁AMI确诊入院。
　　例3，患者女，54岁。牙痛伴低热，在牙科诊所诊断为牙周炎治疗3天无效，第4天突然出现咳喘、憋气、呼吸急促、面色发绀、全身大汗，来急诊内科就诊。既往有原发性高血压史5年。查体：脉搏105次/min，呼吸42次/min，血压100/68 mm Hg。急查心电图示广泛前壁AMI伴多源性室性早搏，确诊冠心病、AMI、心律失常收入院。入院2 h猝死。
　　1.4 以头疼为主要症状 例1，患者男，53岁，平素身体健康。晨起阵发性右耳及枕部头痛伴胸部憋闷不适2天，2 h前头痛剧烈难忍，右侧胸前憋闷、气促、咽干、大汗急诊入院，查体：T 36.8 ℃，心率98次/min，律齐、各瓣膜区未闻杂音，心音稍低，心界不大，腹平软，肝脾未及。心电图示：胸导QRS波V1～6呈QS型，ST段弓背向上抬高0.2～25 mV，T波倒置，V3R、V4R、V5R均为QS波，ST段抬高1.0 mV、T波倒置。血脂增高，心肌酶增高，诊断为：急性广泛前壁及右室梗死。治疗1周后临床痊愈出院。
　　1.5 以发热为主要症状 例1，患者女，74岁。高血压病史20年，血压最高180/110 mm Hg，平时血压150/90 mm Hg左右。因发热6天入院。患者于6天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2 ℃，伴头晕、寒战、恶心，无其他伴随症状。血压105/70 mm Hg，胸透示支气管炎。血常规：WBC 17.8×109/L，N 0.90，L 0.10。诊断为“急性支气管炎”。静脉点滴抗生素5天，病情无好转收入院。查体：体温38.8 ℃，脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压110/70 mm Hg。精神萎靡，口唇发绀，双肺闻及水泡音，心图电示Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波呈QS波形，ST段抬高0.1 mV，V1、V2导联呈rs型，V3～V6导联呈QS型，ST段抬高0.3～0.4 mV。心肌酶GOT 75 u/L，LDH 520 u/L，CK 385 u/L，a-HBDH 440 u/L，诊断：急性下壁、广泛前壁心肌梗死经积极治疗抢救无效死亡。
　　1.6 以肩臂酸痛为主要症状 例1，患者男，44岁。自诉扛煤气罐后肩臂一直疼痛，不能抬起，在社区医院诊断为劳累性肩周炎并予对症治疗。第2天上午右臂呈持续性疼痛并加剧，来急诊外科就诊，仍诊断肩周炎，并予局部封闭治疗，无效。当日下午出现心慌、胸闷、心前区不适再次就诊，急诊内科医生会诊后急查心电图显示前间壁AMI。当即给予吸氧、舌下含服硝酸异山梨酯10 mg，5 min后右肩疼痛明显减轻。遂以AMI收入院。本例既往无任何疾病史，血压、脉搏、呼吸及血常规均正常，查体也未发现异常。入院当天心肌酶谱正常，第3天心肌酶谱：AST 64.3 u/L，LDH-L 315.5 u/L，CK-N 487.1 u/L。经溶栓、扩张冠状动脉、抗凝、支持等治疗，临床治愈出院。
　　例2，患者男，55岁。既往有肩周炎、原发性高血压史。此次发病自诉落枕，同时左肩酸痛向颈部放射，在理疗科按肩周炎治疗，自觉酸痛略有减轻。第2天晚睡眠中突感胸闷，强迫坐位，恐慌，大汗，急诊就诊。心电图检查示心内膜下AMI。入院后按AMI治疗，症状完全消失。
　　2 讨论
　　2.1 病史采集不详、查体不细 患者来后分诊护士一定要全面询问查体，尤其是50岁以上的老年患者。不能患者说什么就查什么，甚至是不查直接就分流患者去哪个科就诊。
　　2.2 临床表现不典型 本组均以不典型疼痛发病，在AMI时，坏死心肌刺激迷走神经，反射性引起腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状。同时，心肌缺血、缺氧时，酸性代谢产物增加，刺激交感神经节1～5至大脑中枢，产生的痛觉可向C2～T10支配的任何部位放射，引起下颌牙痛、咽喉痛、颈肩痛等异位疼痛。
　　2.3 经验及知识的欠缺 分诊护士缺乏对AMI异位疼痛认识。主要对不典型AMI尤其是异位疼痛缺乏足够认识，警惕性不高，因此不能及时想到并做心电图检查。本组对病情缺乏全面客观分析和详细的临床观察，忽略了整体综合分析。
　　3 护理对策
　　3.1 分诊护士把好接诊关 心肌梗死在早期病死率最高一旦确诊必须紧急处理。这就需要分诊护士必须素质高，责任心强。对患者的各种反应能敏锐的做出判断。及时给予正确的处理。接诊时对病史要有全面的采集，认真听取患者的主诉及查体的操作。对不明原因的疼痛、胃肠道症状恶心、呕吐、本来血压高或正常突然低血压等主诉要认真对待。
　　3.2 加强分诊护士对不典型AMI疼痛的认识 发生心梗时疼痛是最早出现最突出的症状但有不少患者发生急性心肌梗死时并无胸痛，这种现象多见于以下三类人：糖尿病患者由于神经末梢痛觉迟钝，至少有一半患者发生心肌梗死时无胸痛。高龄老人由于对痛的感觉不敏感，而且冠状动脉闭塞可能是逐渐发生的，出现心肌梗死时疼痛也不典型。所以，大部分高龄患者无典型的心前区疼痛。症状较轻者如果患急性心肌梗死时梗死的范围比较小，出现的症状也比较轻，而且经常服用治疗冠心病的扩血管药，患者也会在不知不觉中渡过心肌梗死的急性期。虽然无痛性心肌梗死无典型的胸痛，但常有如下表现：(1)突然面色苍白、出冷汗、脉搏微弱;(2)突然心悸、胸闷、脉搏微弱;(3)突然上腹痛，呕吐，体虚、精神萎靡;(4)突然出现气急，不能平睡，并咳出大量泡沫状的痰，痰液呈粉红色。
　　3.3 加强分诊护士对AMI异位疼痛的培训 分诊护士在遇到患者时，无论是青年或中老年患者，只要出现非典型部位疼痛而无相应体征，而且给予对症治疗后治疗无效时，应首先考虑到AMI的可能，并及时查心电图。
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