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不良事件鱼骨图分析案例
更新时间:2014/10/7 9:26:17  点击率:1184    字体大小:

        这篇文章主要讲解的是“不良事件”鱼骨图分析案例,希望对大家分析问题,解决问题,总结问题有所帮助。

        用药错误PDCA循环分析

用药错误

目标

P计划

D实施

C检查

A处理

S:标准化

0

1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。

2.护士各项给药操作合格率100%

3.严格执行交接班流程。

4.不允许实习生单独操作。

5.完善PDA程序,提高PDA使用率。

1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。

2.严格根据查对制度,正确核对病人的用药。

3.严格按照治疗流程正确给药。

4.依据交接班流程,交接病人的用药情况。

5.实习生进行操作时,带教老师监督指导。

6.科室配备PDA,执行各项操作前,严格使用PDA进行核对。

1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。

2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。

3.护士长检查护士交接班流程是否规范。

4.护士长督导检查PDA的使用情况。

5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。

护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,防止用药错误的发生。

1.流程标准化。

2.检查经常化。

3.损害最低化。

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