2024年10月20日，第十九届全国老人院院长暨第八届长期照护学术大会圆满闭幕。以下为天津市名中医、天津市中医药大学第一附属医院身心科主任医师、学科带头人颜红教授在大会上的发言内容，她分享的主题为《老年抑郁障碍合并痴呆的研究现状》。
尊敬的各位领导、各位来宾：
大家上午好！
非常开心能够参加本次大会。作为一名临床医生，我的主要研究方向是精神心理疾病及心身医学。在临床实践中发现，痴呆病人当中有很多抑郁症患者，这类病人常会被认为是一种“假性痴呆”，因为它的症状本身跟抑郁症有很多共有的特点，使得两者在临床上非常容易混淆。因此，我今天要跟大家分享的就是老年抑郁症合并痴呆这样一个话题。
过去大家可能对这个话题的认知并不是太强烈，比如许多患者和医生仅将此类症状视为单纯的抑郁症，但是在实际的诊疗过程中，会发现这其中往往隐藏着更深层次的认知问题，需要对此更为重视。在我所接触的病房住院患者中，基本上患者只要年龄超过60岁，我们都会为其进行一些认知功能检查。结果显示，发病的人群是非常高的。在老龄化社会到来的背景下，老年抑郁合并痴呆的问题愈发突出，老年人或多或少都会面临认知功能的问题，这对于临床医生来说是一个必须认真对待和重视的挑战。如果患者是以抑郁症来就诊的，我们没有关注到其痴呆的问题，治疗效果往往是不理想的。因此，我将从以下几个方面与大家分享关于老年抑郁障碍合并痴呆的主题内容。
一、老年抑郁障碍合并痴呆概述与流调数据。首先，大家需要明确什么是老年抑郁。老年抑郁一般是指年龄超过60岁的这一类人群的抑郁障碍，包括老年期首次发作的抑郁障碍，也包括老年前期发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，还包括老年期继发性抑郁障碍。老年继发性抑郁症在老年群体中尤为常见，这主要是由于老年群体本身存在着一系列的特点。首先，老年人在退休之后往往长期脱离社会，可能导致孤独感和被忽视。而随着年龄的增长，老年人身体上的疾病也逐渐增多，并可能伴发多种躯体疾病。此外，生活中的变故都可能诱发或加重抑郁情绪，从而导致老年抑郁症的发病率呈明显的高发趋势。
不管是老年抑郁还是老年痴呆，在患者的大脑当中，不光会有功能性的改变，也会有器质性的改变。我们在身心压力比较大的时候，大脑的海马体会释放皮质醇，长期过量的皮质醇释放会使海马体当中的神经元萎缩，从而使人产生记忆和认知问题；导致前额叶萎缩，情绪异常；导致杏仁核的体积变大，更活跃、敏感，导致睡眠节律失常。
世界卫生组织(WHO)在2017年公布的数据显示：依据年龄和性别进行分层后，抑郁障碍在老年人群中的患病率较高(55-74岁的女性患病率＞7.5%，男性＞5.5%)。现在总体社会上的抑郁症发病率的流行病学调查显示，抑郁症是6.8%，焦虑症是7.7%。
中国最新调查结果表明，在过去的三十年里，大多数精神疾病在中国变得更加普遍，抑郁障碍和焦虑障碍患病率较高。在大于65岁的老年人群中，抑郁障碍的患病率最高，其次为焦虑障碍。还有一个明显的特征是女性大于男性，可能是因为女性的平均寿命要高一些。从整体人群来讲，不管是老年、中年、青年都是女性的发病率要比男性高。
一项meta分析(n=72878)纳入2000-2021年的数据，结果显示，全球老年人抑郁患病率约28.4%，是非常高的数据。中科院心理研究所进行的全国大规模人群调查(n=4945)发现，老年人群中自述抑郁症状的患者比例为39.86%，可以达到1/3，也是非常高的一个数据。
刚才我们讲的是抑郁，再讲痴呆。在座的很多老师们都是从事认知障碍和长期照护工作的，每天都遇到痴呆患者。在我所在的医院，患者群体广泛，从年幼的孩子到八九十岁的老人都有，因此我们对于60岁以上的病人都会进行痴呆方面的筛查。在这一过程中，我们发现抑郁合并痴呆的病人在老年人中占据了相当大的比例。
老年痴呆，作为一种起病隐袭、进行性发展的慢性神经退行性疾病，其临床特征主要表现为记忆障碍、失语、失用、失认以及执行功能等认知障碍。同时，患者还可能出现精神行为异常和社会生活功能减退，病程通常较长，多数在10年以上。
与老年痴呆相比，诊断抑郁基本不用这么长的病程。长期的、持续的情绪低落，如果影响到社会功能达两周以上，我们就可以初步诊断为抑郁。值得注意的是，痴呆往往是渐进性的，且常常隐藏在抑郁的症状之中。在痴呆患者中，65岁以前发病的患者被称为早发型痴呆，而65岁以后发病的则为晚发型痴呆。此外，有家族发病倾向者为家族性老年痴呆；无家族发病倾向者为散发性老年痴呆。
接下来，我们看一下这张图：
正常人的大脑皮层很丰满。到了阿尔茨海默病的时候，整个脑结构发生了变化，老年痴呆过程中大脑皮质严重萎缩、海马体严重萎缩、脑室扩大。电子显微镜下，神经元轴突中出现淀粉样斑块、神经纤维缠结等特异性病理表现。从图片我们能够直观看到痴呆病人的大脑处于退行性、萎缩病变。
在中国，每10位65岁以上的老人中，就有一位患老年痴呆，这比较可怕。随着人均寿命的延长，八九十岁的老人越来越多，中国正快速进入老龄社会。照这样计算，到2050年，我国老年痴呆患者将超过4千万人，这是一个极其庞大且不容忽视的人群！老年痴呆不仅给患者自身带来极大的痛苦，也给家庭和社会带来了沉重的负担。中国每年约有20.15万老年痴呆老人走失，每位患者平均每年花费约12.25万元，平均每个月的照护时长达266.6个小时。
所以，老年痴呆的照护工作确实是一项伟大的夕阳工程。方嘉珂主席是我的同学，他能够从事这个领域，真的是有先见之明和远见卓识。因为那时候我们刚刚毕业，都很年轻，谁能想到老年人的问题呢？但是他就想到了，他还是我们那一届的学生会主席，认知水平等各方面都很高，能很早想到老年人的问题，很值得钦佩！
那么老年抑郁障碍合并痴呆现在是一个什么样的状态呢？27.2%的老年痴呆患者早年有重度抑郁症，约60%患者的家族成员中有情感障碍史。在一项对 285 名重度抑郁症患者的研究中发现，38%的患者在一个认知领域受到损害，20%的患者在两个或两个以上领域受到损害。老年抑郁症的认知缺陷持续长达 4 年，影响多个认知领域。可以说，老年抑郁障碍和老年痴呆之间是相互影响的，而且可以共同存在。
二、老年抑郁障碍合并痴呆诊断和鉴别诊断。老年抑郁特征性的症状表现：第一个就是情绪、情感的问题，快感缺失、觉得什么都没意思、每天很沮丧，而且总是这样。第二个就是躯体的症状，老年人在躯体症状上的表现是非常突出的。实际上我们临床接诊的老年抑郁或老年焦虑病人，往往是以躯体不适作为主诉来就诊的。很少说“我不高兴、不开心，我每天高兴不起来”这些话，主要是说“我高血压、心脏不舒服、有糖尿病或者这样那样的病”作主诉来就诊的，躯体主诉非常突出，还有一些是焦虑、睡眠障碍、认知功能损害。老年人的抑郁症，认知功能损害也是非常突出的，它跟痴呆会有一个重叠。
老年痴呆是什么？它主要是认知功能的损害，老年痴呆的认知功能损害是作为首选症状，表现为记忆力减退、语言障碍、执行功能障碍，还同时会伴随一些精神症状，包括抑郁、焦虑、失眠、饮食障碍等，痴呆最后就会出现失智以及认知功能的完全消失。所以，轻度老年痴呆病人，以近事遗忘突出，妨碍日常活动、做事缺乏主动性、日常家务处理时间延长、时间观念产生混淆、付款计算常出错为主要临床表现。有时候有些年龄大一点的老人在我这里就诊时，我就说您做道算术题吧，100减7减7再减7。他们有时候做一个数还行，减到第二个7就减不了了。
到了中度老年痴呆就会出现日常生活能力的受损，经常是不穿衣服、穿错衣服，我有个同学的母亲患有痴呆，就是永远不知道怎么穿衣服或者换衣服。夏天的时候，他可能还穿着很厚的棉袄，冬天冷了，也不知道加衣服，记忆力严重丧失。另外就是容易迷路，我们经常会看到走失的老人，而且还有很多的精神症状，比如老伴有外遇了，他怎么怎么样了；或者是我们家保姆偷东西了；总是疑神疑鬼的这些症状会出现。
重度老年痴呆患者的临床表现就更加严重，完全不能自理、严重的记忆力丧失，另外，没有时间和地点的概念，记不住事、坐着打瞌睡、躺下睡不着这种状态。到了重度老年痴呆的时候，生活质量非常差，也没有什么尊严。生活质量重度下降是很可悲的事情。
抑郁和痴呆有很多交叉症状。抑郁是情绪上的问题，快感缺失、躯体主诉的症状比较多，另外可能还会有一些比较过激的行为。那么痴呆也是一种语言的障碍、神经系统的一些症状。从外表看都是呆呆的、情绪提不起来，毕竟两者有一些交叉的共有的症状，比如说记忆的损害、幻觉、妄想、焦虑、抑郁和执行功能的丧失，这些是他们两者的共有症状，有很多症状的交叉。所以在临床上，尤其60岁以上的老年人，他们都有不同程度的认知功能损害，这是抑郁和痴呆的一个共有症状。我见到过一个最早的、50多岁就完全表现痴呆的症状患者，这种早发性也很可怕。
有的老年人看上去是呆呆、傻傻的样子，看上去是痴呆，但是通过仔细的临床鉴别诊断，它实际上是老年抑郁。临床上老年抑郁症常常伴有认知功能损害，其中记忆和注意损害更明显；这些认知功能障碍的症状称为“ 假性痴呆”。在这方面，如果不能够全面认知的话，治疗效果会非常不好，所以精准诊断非常重要。
老年抑郁症患者也常会出现精神运动性迟滞、思维联想困难，多数时都不爱说话，处于缄默状态，且执行功能下降，特别类似于痴呆的表现，但是，这是以抑郁为主的病症。所以在临床上，一定要注意抑郁和痴呆鉴别，因为都有共同的症状，但是诊断是不一样的。这牵扯到治疗，如果是以抑郁为主的，要加上抗抑郁治疗的药物；痴呆为主的，要用上治疗痴呆的一些药物；也可能是共病，两方面因素就都要顾及到。老年痴呆症除了典型症状的情绪问题外，还有一些疾病症，患者老觉得自己有病，天天不停的去跑医院做检查，我遇到过很多这样多疑的老年人，在治疗的时候，也要考虑改善他的精神症状。
对于老年抑郁有很多筛查工具，主要是量表的应用。PHQ-9量表是临床上最常见的、用于抑郁筛查的量表，有9个条目针对抑郁症的全部九个症状进行评估，可对PHQ-2阳性患者进行其他7个症状的筛查，截断值10的灵敏度为88%，特异度为88%。GDS-15是专门为老年人开发的抑郁筛查量表，评分范围为0-15，,评分越高，患抑郁症可能性越大；截断值6在社区居民的灵敏度为72%，特异度为78%。
当然，对于抑郁症的筛查诊断不光是这几个量表，还有自评的、他评的很多种。临床上，要根据不同的情况来选择。他评量表需要专科医生进行操作与评估，自评量表可以让患者自己去做，可以快速筛查。老年人也是有筛查量表的，最常用的就是简易精神状态检查量表（MMSE），这个量表在临床上用的非常多，基本上超过60岁以上的人都需要做。MMSE相对比较简单，包含定向力、注意力、记忆力、计算力、回忆力、语言能力等测试模块，共30项问题。每项回答正确计1分，错误或不知道计0分。最终结果与受教育程度有关，因此如果老年人是文盲又小于17分、小学又小于20分、中学以上又小于24分，则为痴呆。
还有一个是蒙特利尔认知评估量表（MoCA），也是做老年痴呆筛查的，相对来说有点复杂，是全方位的对认知功能进行的筛查，包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。总分30分，≥26分正常，＜26分则认知出现异常。为校正教育程度所致偏移，如受试者受教育年限≤4年则加1分，最高分为30分。如受试者不识字，无论其受教育年限为多少，总分额外增加1分，最高分为30分。
对于痴呆的诊断，根据美国《精神疾病诊断与统计手册》修订第Ⅳ版(DSM-Ⅳ-R)标准和美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会工作组(NINCDS-ADRDA)标准，首先它要符合痴呆的标准，对外疾病的发生和发展，符合老年痴呆的特征，隐匿性、进行性的恶化是它的特点。另外，还要排除一些其他原因导致的痴呆，比如路易体痴呆、血管性痴呆，跟阿尔滋海默不太一样，恶性化程度更高一点。
老年痴呆的诊断：对于既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降(记忆、执行、语言或视空间能力损害)或精神行为异常，影响工作能力或日常生活，且无法用谵妄或其他精神疾病解释的患者，要高度怀疑有痴呆的问题。如果认为其认知功能有损害或者有精神行为损害，就要进行一些评估，包括推理、判断和处理复杂任务等执行功能受损；视空间能力的受损；语言功能受损（听、说、读、写）；人格、行为会举止改变；这五项里面符合其中的两项，就要高度怀疑是痴呆的问题。
三、老年抑郁障碍合并痴呆的治疗方法。在临床上对于病人的治疗基本上是采用中西医结合的治疗方法。对于老年抑郁，尤其是对于轻中度的抑郁，用中医的方法是完全可以解决的，中药、针灸这些都是没有问题的。如果是重度抑郁，一般要采取中西医结合治疗，辩证论治，根据症状，采用不同的治疗方法。对于抑郁症，西医现在有非常多的药物，不同药物的机理是不一样的，要根据不同情况采用不同的药物。大家对于吃药普遍有这样的误区，认为药吃了以后会有副作用、吃了就停不下来等各种各样的顾虑，这严重干扰了治疗，所以在刚开始治疗的时候，我们会对病人进行宣教，把如果不积极治疗，病症发展以后会造成的严重后果给病人讲清楚。单纯的抑郁症是可以治好的，如果非常重而且合并很多其他疾病，对愈后会有影响。但是痴呆现在真的是没有什么特别好的药物。痴呆的治疗，临床上常用的多奈哌齐是胆碱酯酶抑制剂，还有一个是谷氨酸受体拮抗剂美金刚，现在就这两种。临床上对于痴呆并没有什么太好的方法，而且还是得在早期，如果到了中重度的时候，根本就没有作用。对于痴呆病人，最重要的一点就是早发现、早干预。等真正痴呆了再用药往往效果都不好。因为痴呆病人有器质性问题，脑萎缩、海马体萎缩，在这时候已经是不可逆的。老年抑郁合并痴呆的心理治疗主要是认知行为疗法，还有一些正面的认知疗法、认知行为分析系统的心理治疗。心理治疗对于老年抑郁或者早期痴呆，早期可能会有用，但是到了后期治疗效果往往不太好。因为不管是痴呆，还是老年抑郁，老年人年级大了可能认知上多少都有一些问题，比如说固执、偏执这些都属于认知的问题。早期加入一些心理治疗，效果还可以，如果到了中重度或中晚期的心理治疗，效果不太理想。
今天是一个关于照护的学术大会，照护并不是我的专业，但是通过临床观察，我认为在我国专业照护水平还是有待提高的，目前主要以居家照料体系为主，家庭成员为主要的照护者，照料负荷大、层次低；照料系统脆弱，照料资源可及性、易获性均不高，供需缺口大。并且，家庭成员作为老年照护者，往往心理负担、照料任务和经济负担均繁重；照护者存在恐惧不安、自责伤心、情感受挫、害羞自卑，可能使其减少社会交往，加重社会隔离，这也是一个非常值得重视的社会问题。居家照护者没有经过专业训练，没有专业能力，再加之长期与病人在一起，经济压力、心理压力都非常大。照护者的不良情绪对于被照护者有很大的不良影响，甚至影响整个家庭的幸福感。
四、小结。老年抑郁与痴呆是常见病、多发病，常合并出现。在一项对 285 名重度抑郁症患者的研究中发现，38%的患者在一个认知领域受到损害，20%的患者在两个或两个以上领域受到损害。老年抑郁症的认知缺陷持续长达 4 年，影响多个认知领域。两类病的共有症状是记忆损害、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、执行功能损害、失眠等。中医、西医与专业照护是提高生活质量、延长寿命的重要措施。关键在于早期发现、早期治疗。早发现、早预防，能够获得非常良好的预后，也能使病情得到控制，给老年患者带来好的生活质量，增加他们的幸福感。谢谢大家！
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